Coma Irreversibile e Morte Cerebrale: Cosa Significa?

Il termine coma genera comprensibilmente sentimenti di angoscia e paura, in quanto rappresenta un’alterazione dello stato di coscienza che in molti casi può determinare ripercussioni sul lungo periodo o talvolta persino irreversibili.

Tuttavia la parola coma risulta piuttosto generica e non fornisce la reale entità della condizione clinica del soggetto, pertanto cercheremo in questo articolo di spiegare in modo semplice e comprensibile i differenti gradi di “profondità” di questa condizione, concentrandoci in particolar modo su quanto riguarda il coma irreversibile e la morte cerebrale.

Il coma è uno stato di alterazione profondo e duraturo della coscienza, in cui l’individuo non ha consapevolezza di sé stesso né dell’ambiente circostante e degli stimoli che da esso provengono.

Si tratta di una condizione patologica da cui il soggetto non può riemergere neanche a seguito di forti sollecitazioni esterne quali stimoli dolorosi (nocicettivi) o di tipo acustico ed è il risultato di un’alterazione a danno degli emisferi cerebrali o della sostanza reticolare (che ha sede nel tronco cerebrale) ossia di quelle zone deputate al mantenimento dello stato di coscienza.

Si tratta pertanto di una condizione molto complessa che coinvolge più discipline mediche: la neurologia, la medicina interna, la cardiologia e la medicina legale. Nella guida di oggi cercheremo di spiegarvi in maniera semplice cosa significa coma irreversibile e morte cerebrale.

Le diverse entità di alterazione della coscienza

Per definire il livello di coscienza viene utilizzata una scala apposita detta Scala di Glasgow del coma, che si basa sulla valutazione di 3 parametri:

• capacità di esprimersi;
• capacità di aprire gli occhi;
• risposta motoria.

Per ognuno di questi parametri viene fornito un punteggio da 1 a 5, quindi sommandoli il paziente può rientrare in un intervallo tra 15 (valore che indica il pieno stato di coscienza e vigilanza) ed il punteggio minimo 3 (indice di coma profondo).

È doveroso poi differenziare il coma da altri stati di alterazione di coscienza però di carattere momentaneo e di lieve entità, quali:

• Stato confusionale: il soggetto è confuso e non riesce ad orientarsi nel tempo e nello spazio, tuttavia è cosciente e risponde agli stimoli e sostanzialmente si ha un rallentamento dei riflessi. In questo caso si parla anche di coma vigile;
• Stato soporoso: il soggetto non riesce a mantenersi vigile a meno che non riceva stimoli esterni quali acustici e verbali, tuttavia la vigilanza tende nuovamente a decadere una volta cessato lo stimolo;
• Stato stuporoso: in questo caso il soggetto non risponde agli stimoli a meno che non venga sottoposto a forti sollecitazioni, quindi a seguito di stimoli dolorifici (nocicettivi), ma la coscienza viene persa nuovamente alla loro cessazione.

A questo punto passiamo ad analizzare quelle che sono le cause principali che possono condurre ad uno stato di coma irreversibile, quali sono i vari gradi e qual è la differenza fondamentale con la morte cellulare.

Quali sono le cause principali del coma?

Il coma costituisce circa il 4-5% degli accessi nei reparti di medicina di emergenza e le cause possono essere davvero tante. Qui abbiamo cercato di riportare quelle più diffuse:

• Cause tossiche: costituiscono il fattore più responsabile della perdita protratta dello stato di coscienza (coma). Tra queste sostanze troviamo l’abuso di barbiturici (come messa in atto del tentativo di suicidio), abuso di oppiacei, narcolettici, alcool (coma etilico) o intossicazioni da metalli pesanti;
• Traumi: tra le cause più frequenti vi sono i traumi, quindi la commozione cerebrale e le conseguenti emorragie intracraniche dovute all’impatto, e quindi la formazione di ematomi  cerebrali che possono essere extradurali, subdurali o intracerebrali;
• Cause vascolari: tra cui emorragie, infarto cerebrale, cerebellare o del tronco cerebrale, encefalopatia, trombosi venosa e vasculiti;
• Cause infettive: tra queste spiccano la meningite, l’encefalite e l’ascesso cerebrale;
• Cause termiche e quindi ipertermia o al contrario l’ipotermia;
• Cause tumorali;
• Cause metaboliche, tra le cause principali vi sono l’ipoglicemia, l’iperglicemia (meglio conosciuto come coma glicemico), ipossia cerebrale (dovuta ad intossicazione da anidride carbonica o da polmonite), alterazioni dell’equilibrio acido-base, ischemia cerebrale, insufficienza renale o epatica ed alterazioni endocrine (pancreas, tiroide, surrene, ipofisi);
• Malattie neurodegenerative quali Alzheimer, encefalite limbica e malattia di Creutzfeldt-Jakob.

Quali sono i gradi di profondità del coma?

Il coma viene classificato in 4 stadi di gravità a seconda delle regioni encefaliche colpite da una lesione a cui corrisponde la profondità dello stato di incoscienza, vediamoli riassunti qui sotto:

• Coma di 1° grado: si tratta di un coma di lieve entità in cui il paziente appare in uno stato soporoso, tuttavia è in grado di rispondere, anche se con difficoltà, a stimoli verbali e dolorosi. Si tratta di una condizione reversibile;
• Coma di 2° grado: è uno stato più profondo del precedente, in cui il soggetto non risponde agli stimoli verbali, ma mantiene invece la capacità di risposta agli stimoli dolorosi. Vengono persi i riflessi pupillari e corneali, così come la capacità di trattenere gli sfinteri (quindi si ha un quadro di incontinenza). Anche in questo caso la condizione è reversibile;
• Coma di 3° grado: è un coma profondo in cui si ha la totale assenza di risposta agli stimoli esterni ed il paziente può manifestare aumento della temperatura corporea (ipertermia), aumento della frequenza cardiaca (tachicardia) e alterazioni importanti della frequenza respiratoria. Spesso in questo stato l’esito può persistere a lungo ed essere infausto, tuttavia in molti casi risulta reversibile anche se con conseguenze di rilievo;
• Coma di 4° grado: si tratta dello stato più grave e profondo di coma, che corrisponde alla condizione di coma irreversibile, o morte cerebrale, in cui l’EEG (elettroencefalogrmma) risulta piatto. Si ha la perdita delle funzioni vegetative e quindi della capacità di respirare autonomamente con conseguente caduta della pressione arteriosa e diminuzione della temperatura corporea (ipotermia).

Coma farmacologico: cos’è?

Il coma farmacologico o coma indotto è in buona sostanza uno stato di coma provvisorio nel senso che si ottiene somministrando al paziente una dose ben calcolata di farmaci tipicamente barbiturici, benzodiazepine o propofol in associazione ad oppiacei (morfina e derivati).

Si tratta di una condizione necessaria quando si vuole evitare che il paziente soffra per l’eccessivo dolore, infatti questa pratica è molto diffusa in seguito ad un forte trauma. Il paziente non sente gli stimoli esterni in quanto il grado di sedazione è molto elevato.

Coma irreversibile e morte cerebrale 

Comprese le distinzioni tra le diverse alterazioni dello stato di coscienza ed i differenti gradi di profondità del coma, così come le caratteristiche di ognuno e le principali cause di questa condizione, possiamo procedere approfondendo il discorso su quanto concerne il coma irreversibile ed i risvolti medico-legali della questione.

Cercheremo di quindi di fornire chiarimenti capaci di rispondere alla domanda: che cosa succede in caso di coma irreversibile?

Il coma irreversibile o morte cerebrale, detto anche dépassé, corrisponde allo stato più profondo del coma ed è caratterizzato dalla completa scomparsa di segni di attività cerebrale, dalla mancanza di riflessi, dalla scomparsa della respirazione autonoma, in cui però continua a persistere il battito cardiaco e quindi la perfusione sanguigna degli organi. Praticamente, una volta che i medici hanno decretato questa situazione non c’è più possibilità di risveglio del paziente.

Aspetto fondamentale per la possibilità di donazione degli organi. Il fatto che il battito cardiaco sia mantenuto, spesso, per affetto, empatia o convinzioni religiose, può indurre erroneamente a pensare che la persona possa riprendersi e che le funzioni vitali siano in qualche modo ripristinabili, ma in realtà si tratta di una condizione per l’appunto irreversibile, come il nome suggerisce.

A questo punto possiamo procedere spiegando l’iter procedurale volto ad accertare lo stato di morte cerebrale. Questa procedura di diagnosi è regolamentato da leggi e decreti specifici (Decreto del Ministero della Salute del 11.04.2008 n°136, aggiornamento dal Decreto del Ministero della Salute del 22.08.1994 n°582), secondo cui la Direzione Sanitaria Ospedaliera, dietro richiesta del medico di reparto o pronto soccorso che ha in cura il paziente, convoca un collegio composto da 3 medici, così composto:

• Un medico neurologo;
• Un medico specialista in Anestesia e Rianimazione;
• Un medico legale (o in alternativa un anatomo-patologo), che viene investito del ruolo di garante del corretto svolgimento della procedura.

Il collegio di medici convocato ha il compito di prendere in visione il paziente per un periodo di 6 ore, al fine di accertare la sussistenza di 3 parametri necessari a dichiarare lo stato di morte cerebrale:

• Perdita dello stato di coscienza e vigilanza che si accompagna alla perdita dei riflessi del tronco cerebrale e alla perdita della respirazione autonoma;
• Assenza di attività cerebrale, rilevata tramite elettroencefalogramma (EEG);
• Assenza di flusso ematico cerebrale, rilevato tramite l’esecuzione di una angio-TC del cranio, tra cui angiografia cerebrale, scintigrafia cerebrale o ancora tramite un doppler transcranico.

Il collegio ha quindi l’obbligo di effettuare due rilevazioni dei suddetti parametri, una all’inizio delle 6 ore di osservazione ed una al termine, e se i criteri descritti in precedenza vengono rispettati si ha la convalida doppiamente confermata e giuridicamente valida della diagnosi di morte cerebrale.

A questo punto, se le condizioni generali lo consentono, in base all’età del soggetto o della concomitanza di patologie, si può procedere all’espianto degli organi per la donazione, secondo le Linee Guida del Centro Nazionale dei Trapianti e previo consenso dei familiari.

La diagnosi di morte cerebrale consente di interrompere le prestazioni sanitarie verso una persona deceduta. Si badi bene, però, a non fare confusione con tutt’altro aspetto che è l’eutanasia, procedura quest’ultima vietata per legge in Italia. Infatti, per l’appunto, in caso di morte cerebrale per la persona non vi è più modo di ripristinare le funzioni cerebrali, irreversibilmente compromesse e che decretano da sè il decesso della persona.

Come visto, le procedure per decretare lo stato di coma irreversibile, e quindi di morte cerebrale sono articolate e complesse, ma soprattutto soggette a direttive molto chiare e alla cooperazione di più figure professionali.

Negli ultimi anni alcuni casi clinici sono stati oggetto di forti dibattiti e di attenzioni mediatiche, generando molta confusione sul concetto di coma, trattandolo come una condizione generica. Come abbiamo visto esistono differenti criteri di gravità e ad ognuno corrispondono specifiche caratteristiche che lo rendono trattabile o meno.

Con questo articolo si spera di avere fatto maggiore chiarezza sulla questione e di avere risolto qualche dubbio e preoccupazione, mettendo da parte l’emotività a favore di una consapevolezza scientifica ed oggettiva.

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